Declaración amistosa de accidente de automóvil

 
1. Fecha accidente Fecha(dd/mm/aaaa): Hora(hh:mm):
2. Lugar (Estado, provincia, población, calle o carretera, etc.)
3. Víctima(s) incluso leve(s)

No      Si *En caso afirmativo indicar Datos del lesionado.
4. Daños materiales distintos a los de vehículos A y B

No      Si * En Caso afirmativo indicar daños materiales.

5. Testigos Nombre, dirección y teléfono (precisar cuando se trata de ocupantes si son del A o del B
 

VEHÍCULO A

12. Circunstancias

VEHÍCULO B

6. Asegurado (véase póliza de Seguro)

Nombre:

Apellidos:

Dirección:

Localidad:

C.P.:

Teléfono:

¿El asegurado puede recuperar el IVA referente al vehículo?
No      Si *

7. Vehículo

Marca, Modelo:

Matrícula:

8. Aseguradora:

Compañía:

Nº Póliza:

Agencia:

Para los extranjeros:

Nº Carta verde:

Validez carta verde:

¿Los daños propios del vehículo están asegurados?:
No      Si *

9. Conductor (ver permiso conducir):

Nombre:

Apellidos:

Dirección:

Permiso conducir nº :

Categoría:

 Expedido en:

Fecha de Expedición:
       

Permiso válido hasta:

10. Indicar punto de choque inicial.

11. Daños apreciados

14. Observaciones
 

 Active cada casilla que proceda para precisar el croquis.

  
1
   Estaba estacionado  
1
2
   Salía de un estacionamiento  
2
3
   Iba a estacionar  
3
 
 

 

  
 
4
   Salía de un aparcamiento, de un lugar privado, de un camino de tierra  
4
5
   Entraba a un aparcamiento, a un lugar privado o a un camino de tierra  
5
 
 

 

  
 
6
   Entraba en una plaza de sentido giratorio  
6
7
   Circulaba por una plaza de sentido giratorio  
7
 
 

 

  
 
8
   Colisionó en la parte de atrás al otro vehículo que circulaba en el mismo sentido y en el mismo carril  
8
9
   Circulaba en el mismo sentido y en diferente carril  
9
10
   Cambiaba de carril  
10
11
   Adelantaba  
11
 
 

 

  
 
12
   Giraba a la derecha  
12
13
   Giraba a la izquierda  
13
 
 

 

  
 
14
   Daba marcha atrás  
14
15
   Invadía la parte reservada a la circulación en sentido inverso  
15
16
   Venía de la derecha (en un cruce)  
16
17
   No respetó la señal de preferencia  
17
         
 
 

13. Descripcion del accidente

Precisar:

  1. situación
  2. dirección (flechas) de los vehículos A y B
  3. su posición en el momento de la colisión
  4. señales de tráfico
  5. Nombre de las calles o carreteras.
  

6. Asegurado (véase póliza de Seguro)

Nombre:

Apellidos:

Dirección:

Localidad:

C.P.:

Teléfono:

¿El asegurado puede recuperar el IVA referente al vehículo?
No      Si *

7. Vehículo

Marca, Modelo:

Matrícula:

8. Aseguradora:

Compañía:

Nº Póliza:

Agencia:

Para los extranjeros:

Nº Carta verde:

Validez carta verde:

¿Los daños propios del vehículo están asegurados?:
No      Si *

9. Conductor (ver permiso conducir):

Nombre:

Apellidos:

Dirección:

Permiso conducir nº :

Categoría:

 Expedido en:

Fecha de Expedición:
       

Permiso válido hasta:

10. Indicar punto de choque inicial.

11. Daños apreciados

14. Observaciones
15. INTERVENCIÓN DE AUTORIDADES Nº Agente Diligencia
Autoridades que Intervienens Policía Nacional
  Policía Local
  Guardia Civil de Tráfico
  Autoridad Portuaria

ANEXOS:

3. VICTIMAS* (Si existen más de dos víctimas utilizar otra declaración)
  LESIONADO (A) LESIONADO (B)

NOMBRE

APELLIDOS

DIRECCIÓN

EDAD
ESTADO CIVIL

PROFESIÓN
SEXO

CENTRO ASISTENCIAL

DESCRIPCIÓN DE LAS LESIONES

CONDICION DE LA VICTIMA

OBSERVACIONES
 

4. OTROS VEHÍCULOS C Y D* (Si existen más de cuatro vehículos utilizar el espacio de observaciones para incluir los datos)

 

 VEHÍCULO C VEHÍCULO D

NOMBRE

APELLIDOS

DIRECCIÓN

MARCA

MODELO

MATRICULA

ASEGURADORA

Nº DE POLIZA

DAÑOS VISIBLES
OBSERVACIONES
 
 

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