Parte de comunicación de Siniestros Diversos


1. ASEGURADO

  CAUSANTE     PERJUDICADO
Empresa
Nombre y Apellidos
Cía. Aseguradora
Nš Póliza
Dirección del Riesgo
Fecha del Siniestro
Teléfono de Contacto
E-mail de Contacto
   

2. DATOS CONTRARIO

 

CAUSANTE     PERJUDICADO
Nombre y Apellidos
Cía. Aseguradora
Nš Póliza
Dirección del Riesgo
Teléfono de Contacto
E-mail de Contacto
   

3. MODALIDAD

HOGAR
COMERCIO / OFICINA
INDUSTRIA / P.Y.M.E.
RESPONSABILIDAD CIVIL
COMUNIDAD
ASISTENCIA SANITARIA
VIDA
OTROS:
   

4. DAÑOS Y VALORACION APROXIMADA

DESCRIPCION

VALOR APROXIMADO

   

5. EXPLICACION DE LOS HECHOS

 
   

6. OBSERVACIONES

 
   
 

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