Automóvil:

DATOS DEL CONDUCTOR HABITUAL
Nombre y apellidos
N.I.F./C.I.F./N.I.E.
Fecha Nacimiento
Fecha Permiso Conducir
País Emisión Permiso Conducir
Fecha Emisión Extranjero
Población
Código Postal
Teléfono contacto
E-mail
Sexo F - M
 
DATOS DEL TOMADOR
Coincide con conductor No      Sí
Nombre y apellidos
N.I.F./C.I.F./N.I.E.
Fecha Nacimiento
Fecha Permiso Conducir
País Emisión Permiso Conducir
Fecha Emisión Extranjero
Población
Código Postal
Sexo F - M
 
DATOS DEL PROPIETARIO
Coincide con conductor No      Sí
Coincide con tomador No      Sí
Nombre y apellidos
N.I.F./C.I.F.
Fecha Nacimiento
Población
Fecha Permiso Conducir
País Emisión Permiso Conducir
Población
Código Postal
Telefono contacto
E-mail
Estado Civil
Sexo F - M
 
VEHÍCULO A ASEGURAR
Marca
Modelo
Versión Detallada
Cilindrada
Potencia Fiscal
Combustible Diesel
Gasolina
Nª Puertas
Matrícula
Equipo de Sonido de serie
Resto de Extras
Nuevo No      Sí
Fecha compra
Fecha 1ª matriculación
Kms. anuales
Kms. actuales
 
MOTOCICLETA
Marca
Modelo
Versión Detallada
Matrícula
Marca y modelo moto anterior (últimos 36 meses)
Nº de Póliza anterior
Matrícula anterior
Uso Particular Paseo
Particular Trayecto
Particular Intensivo
Profesional Particular
 
VEHÍCULO INDUSTRIAL
Tara
P.M.A.
Uso Servicio Particular
Servicio Público
 
BONIFICACIÓN (datos del anterior vehículo)
¿Tiene Bonificación? No      Sí
Matrícula
Número Póliza
Compañía
Certificado bonificación No      Sí
Descuento a aplicar (%)
 
GARANTÍAS DESEADAS (todas las garantías incluyen Asistencia en Viajes)
Terceros
Lunas
Robo
Incendio
Pérdida Total
Todo Riesgo Sin Franquicia
Todo Riesgo Franquicia 180€
300€
600€
Otra:
 
 
PÓLIZA ACTUAL
Compañía Actual
Prima anual
Vencimiento
   
DOCUMENTOS NECESARIOS PARA CONTRATACIÓN
Fotocopia Permiso Circulación
Fotocopia DNI
Fotocopia Permiso Conducir
Fotocopia Ficha Técnica
Número de Cuenta Corriente
(20 dígitos: 4 Entidad - 4 Oficina - 2 dígitos de control - 10 Números de Cuenta)
Domicilio Tomador
   
Fecha efecto deseada
   
Forma de pago deseada Anual
Semestral
Trimestral